FORMULARIO SESIONES DE GRUPO FOCAL Y ESTUDIOS VARIOS

POR FAVOR INGRESE LA SIGUIENTE INFORMACION:

NOMBRE:


AÑO DE NACIMIENTO:

SEXO:
FemeninoMasculino

COMUNA Y CIUDAD DE DOMICILIO ACTUAL:

ESTUDIOS:

OCUPACION ACTUAL:

ESTADO CIVIL:

NOMBRE DE CONYUGE:

ESTUDIOS DE CONYUGE:

OCUPACION ACTUAL DE CONYUGE:

HIJOS:
SINo

EDAD DE HIJOS:

ESTARIAS INTERESADA/O EN PARTICIPAR EN UNA SESION DE GRUPO FOCAL PAGADO de 90 minutos (Pago Min. 25.000 $ y Max. 90.000 $)?
SINo

ESTARIAS INTERESADA/O EN PARTICIPAR EN UNA SESION ETHNOGRAFICA PAGADA de 90 minutos (Pago Min. 35.000 $ y Max. 150.000 $)?
SINo


Por favor proporcionar los siguientes datos de contacto:

NUMERO DE TELEFONO:

NUMERO DE CELULAR :

EMAIL DE CONTACTO:

DIRECCION DE SKYPE:


SESIONES DE GRUPO FOCAL:
DURANTE LA SEMANA QUE HORARIOS TE ACOMODAN MEJOR?

SESIONES ETHNOGRAFICAS:
DURANTE LA SEMANA QUE HORARIOS TE ACOMODAN MEJOR?

POSEE AUTOS?
SINo

MARCAS Y MODELOS

TIENES ALGUNO AMIGO/A O PARIENTE QUE TAMBIEN LE GUSTARIA PARTICIPAR EN SESIONES DE GRUPO FOCAL O ESTUDIOS ETHNOGRAFICOS?
SINo

Por favor indicar datos de contacto de amigos interesados en participar: